Qhuba: Unconventional, Reliable, Uncompromising

Met Suzan en drie kindertjes naar McDonalds. Niet altijd even lekker, maar het lukt ze wéér om mijn hele gezin binnen 20 minuten met (te) volle maag en drie ballonnen in de auto te hebben. De wachtrijen waren lang, maar toch ging het snel. Ongelofelijk efficiënte processen. Het schijnt zelfs zo te zijn dat je gratis kan eten als je langer dan 10 minuten moet wachten. Waarom kan dit in de zorg niet, bedenk ik mij onderweg naar huis.

Drie jaar geleden werd Suzan ziek. Toen wij bedremmeld de kamer van de chirurg binnentraden die ons de uitslag zou vertellen van de eerste onderzoeken, keek hij schuin op van zijn computerscherm. “Ah juist ja, uhm, we hebben een probleem. Ik kan namelijk niet bij uw dossier, dus ik ga even met de helpdesk bellen. Terwijl wij wachtten op deze cruciale uitslag hing hij aan de lijn. Na tien minuten was het verholpen; iets met een andere locatie en niet afgesloten Citrix-sessie. Hij zei opgeruimd: “Goed probleem opgelost, laat mij eens even kijken… oh, dat is niet best.”
Enfin, ik zal je de verdere details besparen, maar we hebben daarna twee jaar als ‘klant’ de gezondheidszorg in Nederland mogen ervaren. Dat was behoorlijk ontnuchterend. Denk aan fouten in de informatievoorziening, afspraken die vrijwel nooit op tijd startten, miscommunicatie tussen artsen en bestelfouten. Als ik er met bekenden over praat, krijg ik het gevoel niet uniek te zijn. Iedereen heeft wel een anekdote over zijn huisarts, ziekenhuis, verzekeraar, et cetera.
De zorg voor een ernstig zieke patiënt is complex. Verschillende disciplines moeten samenwerken en min of meer gelijktijdig van dezelfde informatie worden voorzien. Dat laatste lijkt men niet altijd onder de knie te hebben.
Toen wij van ziekenhuis switchten, wilden wij de gegevens van de vooronderzoeken meenemen. “Uw dossier meenemen? Uhm, tsja, ik kan mijn secretaresse vragen een kopie te maken, maar ik heb geen idee hoe ik u de scans of foto’s mee kan geven.” Na twee weken aandringen kreeg ik van de automatiseringsafdeling een dvd met alle gegevens. Het tweede ziekenhuis besloot evenwel de MRI-scans over te doen (ander systeem). Kostbare tijd ging verloren omdat de ziekenhuizen anno 2005 nog geen elektronisch patiëntendossier (EPD) hadden.

EPD

En het EPD is er nog stééds niet. Het EPD is feitelijk geen dossier waarin informatie ligt opgeslagen, maar een netwerk (landelijk schakelpunt) waarmee medische informatie wordt uitgewisseld. Deze verplichte gegevensuitwisseling had op 1 september 2009 moeten werken maar minister Klink van VWS besloot om die datum op te schuiven na kritiek van artsen, apothekers en ziekenhuispersoneel. Op dit moment is iets meer dan 5 procent aangesloten. Dat laat goed zien waarom ict-projecten in de zorg lastig zijn: erg veel stakeholders met verschillende belangen. De overheid, verzekeraars, directies, specialisten, het personeel én patiënten met allemaal andere prioriteiten. Tussen ict en de dokters botert het daarbij ook niet altijd.
Rob Poels (Twynstra Gudde), hierover in ICTzorg: “De professionals vertonen te veel koningsgedrag. Ze denken: we nemen een goede CIO aan en trekken ons vervolgens terug en dan moet hij het maar regelen. Anderzijds komen de IT’ers met te veel mooie verhalen; over het ziekenhuis van de 21ste eeuw bijvoorbeeld waar alles is geautomatiseerd. Daarbij is de teleurstelling al op voorhand ingebakken.” Rube van de Poelgeest, interim-CIO met veel ervaring in de zorg, mailt: “Automatisering heeft geen volwassen plek in ziekenhuizen. Alleen de academen hebben CIO’s en de rest ergens onder in de organisatie een baasje Automatisering die tegen de dokters op moet boksen.”
Maar ook voor de CIO geldt: Ict is niet de oorzaak van de problemen, hoogstens een belangrijke factor in de oplossing ervan. En die oplossing zit vooral in betere procesbesturing. Rube: “Zoals gebruikelijk gaan we dingen in systemen stoppen terwijl we een aantal basale zaken nog niet geregeld hebben. Laten we eerst eens naar het proces kijken. Waarom kunnen we bijvoorbeeld niet al standaard ons dossier meekrijgen, al was het maar in papieren vorm. Wat is de blokkade? Dat doen we dus al jaren, we laten de automatisering dingen doen die niet kunnen en geven ze daarna de schuld.”

Gevolgen

Zorgverleners hebben het beste voor met hun patiënten, maar er wordt nog suboptimaal gewerkt, met wisselende kwaliteit en soms onnodig hoge kosten. Excessief voorbeeld: door een foutje in het declaratiesysteem verdienen zo’n 2.000 artsen sinds vorig jaar tientallen tot zelfs 200 procent meer. Het gemiddelde jaarinkomen van arts-microbiologen ging van 225.000 naar 675.000 euro! De belangenvereniging vindt het niet vanzelfsprekend dat er terugbetaald moet worden. “We hebben topspecialisten in Nederland en die mogen goed betaald worden, alleen ontbreekt de patiënt het inzicht welke dat zijn.”
In elk proces gaan zaken fout. Maar een dag geen adsl-verbinding is toch wel van een andere orde dan het verkeerde been afgezet krijgen, of een maagchirurg die ongestraft dodelijke fouten kan blijven maken. Informatie is alles, ook in dit geval. De patiënt gaat ook niet altijd vrijuit. De maakbare maatschappij lijkt soms niet meer te accepteren dat er ziektes zijn waarvan je niet geneest, en dat we allemaal een keer dood gaan. De gezondheidszorg kan niet alles, we moeten met beperkte budgetten (die wij beschikbaar stellen) het beste resultaat zien te bereiken. Dan moet je dus hamburgers accepteren, al heb je misschien trek in hazenrug.

Hoe moet het dan wel?

Klagen is lekker, oplossen is leuker. Wat kunnen we leren van het buitenland? De zorg in de VS is in ieder geval veel beroerder geregeld. Op Reuters vorige week: “The U.S. healthcare system is just as wasteful as President Barack Obama says it is, and proposed reforms could be paid for by fixing some of the most obvious inefficiencies, preventing mistakes and fighting fraud. The U.S. healthcare system wastes $505 to $850 billion every year. (…) The good news is that by attacking waste we can reduce healthcare costs without adversely affecting the quality of care or access to care.” Enkele cijfers:

- Fraud makes up 22 percent of healthcare waste, or up to $200 billion a year in fraudulent claims, kickbacks for unnecessary services and other scams.
- Administrative inefficiency and redundant paperwork account for 18 percent of healthcare waste.
- Medical mistakes account for $50 to $100 billion in unnecessary spending each year (11 percent).
- The average U.S. hospital spends one-quarter of its budget on billing and administration, nearly twice the average in Canada.

Lean en Six Sigma

De benadering om het zorgproces te verbeteren vanuit de ‘waste’-kant is een interessante. Er zijn meer industrieën die dat doen. Onder meer vanuit de automobielindustrie zijn zo Lean en Six Sigma ontstaan. Lean richt zich op het maximaal reduceren van ‘waste’ in een proces. Dat kan dubbel werk zijn omdat een werknemer dossiers moet overtypen, maar verspilling kan ook een klant zijn die onnodig lang moet wachten in een rij. Kan Lean werken in de zorg? Mag je het zorgproces wel vergelijken met een industrieel proces?
Nog eens het buitenland, (BBC Radio): “Some parts of the National Health Service (NHS) in the UK have begun looking at Lean manufacturing techniques to improve the efficiency of the service. The NHS is notorious for being plagued by waste and inefficiency. Peter Day, pointed out that convincing people that a methodology born in a manufacturing business can greatly benefit the NHS has proved to be difficult, as people do not like the government-funded health service being compared to a business. However, as healthcare has a process and a customer – the patient – then many people believe that Lean principles are relevant. Professor John Seddon, Lean consultant and author of Freedom from Command and Control made the point saying: “A health system needs to be designed that serves the demand as it appears, as opposed to designing a system that has arbitrary targets to meet.””
Frank Ottink, erkend Lean/Six Sigma-expert mailt mij hierover: “Ziekenhuizen kunnen relatief gemakkelijk verbeteringen doorvoeren met behulp van het Lean/Six Sigma-denken, waarin de patiënt en zijn of haar probleem of wens het uitgangspunt is.”
Ottink heeft zelf ooit de gevolgen meegemaakt van een standaard medische procedure met te veel stappen: “In Lean/Six Sigma-termen heet dat ‘potentiële foutenbronnen’. Bij ons vergat een assistent dat hij ons had moeten vertellen om vóór de ingreep met de medicatie te stoppen. Uiteindelijk moest hierdoor letterlijk op de operatietafel de procedure worden afgebroken en met spoed worden heringedeeld. Zeer inefficiënt en emotioneel belastend voor de patiënt. De fout zat in een rommelig papieren dossier, maar vooral in het gesprek met de assistent zelf. Hij heeft ons niets verkeerds verteld, maar ook niet hetgeen hij wél had moeten vertellen. Dit had beter meteen door de specialist zelf, die het hele dossier kende, gedaan kunnen worden. Het gesprek met de assistent was dus een extra stap zonder toegevoegde Waarde. Dit is dus typisch een geval van ‘waste’ of ‘verspilling’ én een vermijdbare bron van potentiële fouten. Laat de zorgprofessionals zelf eens door de Lean/Six Sigma-bril naar het hele proces kijken, dan gaan zij het vanzelf aanpassen en fouten voorkomen. Het proces wordt sneller, goedkoper en patiëntvriendelijker. Ook zonder EPD. Het is niet zo moeilijk om met deze bril te leren kijken. In de manufacturing, maar ook in sommige ziekenhuizen zijn al getrainde medewerkers op de werkvloer aan de slag om processen op deze wijze te optimaliseren. Efficiëntieverbeteringen van 20 tot 40 procent zijn niet ongewoon, evenals sterk gereduceerde doorlooptijden (wachttijden) voor patiënten, artsen en medewerkers. Met als gevolg meer tevreden patiënten, artsen en medewerkers. Lean/Six Sigma leidt tot standaardisatie, beter voorspelbare uitkomsten en daarmee een beter beheersbaar proces. Dit maakt ook de automatisering eenvoudiger. In organisaties met grote afdelingen of meerdere ziekenhuizen kunnen de gestandaardiseerde processen samen met de ondersteunende ict-systemen worden ‘geblueprint’, en daardoor telkens opnieuw worden hergebruikt. Personeel kan daardoor ook makkelijker uitgewisseld worden tussen locaties.”
Loek de Winter, eigenaar van de IJsselmeerziekenhuizen, heeft blijkbaar een dergelijke bril al opgezet, al noemt hij het waarschijnlijk geen Lean. Tijdens een bijeenkomst: “Stel, je voelt een knobbeltje in je borst. Dan wil je graag zo snel mogelijk weten of dat kwaad kan. In het AMC moet je vier weken wachten op een mammografie die 180 euro kost. In mijn diagnostisch centrum in Amsterdam kun je dezelfde dag terecht, krijg je meteen de uitslag en is de kostprijs 24 euro.”

Leiderschap

Willen methoden als Lean en Six Sigma slagen in de zorg, dan moeten de stakeholders meewerken. Met zoveel partijen en belangen is leiderschap dan vereist. Medisch specialist Loek de Winter verruilde zijn werk als radioloog voor het ondernemerschap, omdat hij stukliep op de traagheid en de onwil om de zorg te verbeteren. Hij wil afrekenen met wat hij noemt inefficiënte, ontoegankelijke, ondoorzichtige organisaties, en tegelijk de kwaliteit van de zorg verbeteren. De Winter wil er zelfs nog vier ziekenhuizen bij kopen, want met vijf ziekenhuizen denkt hij 30 procent efficiënter te kunnen werken dan het gemiddelde ziekenhuis in Nederland. “Dat is nodig om de gevestigde orde te doorbreken”, zegt hij in een interview in FD Weekend.
Hoe lastig de gezondheidszorg ook is, De Winter blijft erin investeren. “Ik heb iets met de zorg. Ik heb werken in de zorg ook altijd bevredigend gevonden. Het is een relevante manier van functioneren om iemand die bang is dat hij kanker heeft, duidelijkheid te geven of gerust te stellen. Het heeft zin. Bankieren vind ik zinloos, dat gaat eigenlijk alleen om geld. Daar wil ik mijn grijze haren niet aan besteden.”
Over procesoptimalisatie zegt hij in Medisch Contact: “De IJsselmeerziekenhuizen hebben twee en een halve klachtenfunctionaris, ik zou niet weten waarom die op termijn niet voor verscheidene ziekenhuizen de klachten zouden kunnen afwikkelen. Het kan allemaal veel efficiënter. We streven naar standaardisering van de kwaliteit. We stellen daarom formats op, zoals ze dat ook bij McDonald’s doen – maar dat is misschien een wat al te platte vergelijking.”

“Automatisering heeft geen volwassen plek in ziekenhuizen”
“Laat de zorgprofessionals eens door de Lean/Six Sigma-bril naar het hele proces kijken”